SURAT PERNYATAAN PLPG UNESA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (lengkap dengan gelar) : ……………………………

Nomor Peserta                        : ……………………………

Bidang Studi                           : ……………………………

Asal Sekolah                           : ……………………………

Alamat                                                : ……………………………

Kabupaten/Kota                      : ……………………………

Menyatakan bahwa saya SANGGUP mengikuti PLPG Gelombang ………selama 10(sepuluh) hari penuh, terhitung mulai tanggal…………s.d………..2012.

Selama mengikuti PLPG saya bersedia mengikuti Tata Tertib yang telah ditetapkan oleh Panitia Sertifikasi Guru (PSG) Rayon 114 Universitas Negeri Surabaya.

Apabila saya tidak dapat mengikuti PLPG selama 10 hari penuh dan saya melakukan

pelanggaran  terhadap  tata  tertib  yang  telah  ditetapkan,  maka  saya  bersedia

menerima SANKSI yang diberikan oleh PSG Rayon 114 Universitas Negeri Surabaya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan setulus hati dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………    ,                       2012

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 6000,-

………..……………………………

(Nama Terang)